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炎陵县十都镇东晟竹木制品厂“11·11”机械伤害事故调查报告

　　2021年11月11日16时许，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，县人民政府按《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县林业局、十都镇人民政府等单位组成的炎陵县十都镇东晟竹木制品厂“11?11”机械伤害事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、涉事企业和人员的基本情况

　　（一）发生事故企业基本情况

　　炎陵县十都镇东晟竹木制品厂成立于2021年3月18日，所使用厂房、设备为原晓东团结木材加厂厂房、设备。原晓东团结木材加工厂成立于2009年，为合伙企业，2010年正式投产，2015年6月1日，株洲市林业局林政科对该企业下发《木竹经营、加工许可证》【湘林政（株）炎证副字第0001687号】，有效期至2020年6月1日，期间2016、2017年度均登记，因市场行情萎缩，近几年一直处于亏损状态。2021年3月18日，合伙企业晓东团结木材加工厂解散，同日，原晓东团结木材加工厂股东郭爱斌注册登记个体工商户，名称为炎陵县十都镇东晟竹木制品厂，统一社会信用代码为92430225MA4T5YTA7B，注册地址为湖南省株洲市炎陵县十都镇晓东村，经营者为郭爱斌，经营范围为木材加工销售、楠竹及其制品加工销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该厂有员工12人，主要是收杉木进行剥皮去枝，切断成为木条，最终为其它板材厂家提供原材料，属竹木初加工企业。该厂在2020年8月至2021年5月一直停产，2021年6月至8月期间共生产了10天，最后一次生产时间是2021年11月8日至2021年11月11日，发生事故后停产。

　　（二）有关人员情况

　　1.郭爱斌，男，47岁，湖南炎陵县十都镇晓东村团结组人，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂主要负责人，事发时在外收杉木。

　　2.陈辉友，男，55岁，湖南炎陵县十都镇小江村马道组人，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂员工，事发时从事操作梳齿机作业。

　　3.廖冬梅，女，57岁，湖南炎陵县十都镇小江村小江边人，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂员工，事发时从事选木条作业。

　　4.尹斌丽，女，55岁，湖南炎陵县十都镇小江村湾里组人，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂员工，事发时从事选木条作业。

　　5.刘艳萍，女，46岁，湖南炎陵县十都镇大陂人，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂员工，事发时从事木条整理作业。

　　6.姚水香，女，61岁，湖南炎陵县十都镇瓜寮村田心组人，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂员工，从事木条整理作业，本次事故死者。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过及救援情况

　　2021年11月11日，炎陵县十都镇东晟竹木制品厂加工流水线上，当班作业人员有梳齿机操作工陈辉友，选木条工廖冬梅、尹斌丽，木条整理工刘艳萍、姚水香。11日16时许，输送带因木条卡住导致机器不能正常运行，陈辉友（负责操作梳齿机）立马按下输送带停止键，输送带与梳齿机推台关联，输送带停止，梳齿机推台也会停止，但梳齿机刀筒还在运转（梳齿机刀筒为半封闭状态）。因为刘艳萍以前一直从事梳齿机操作，而老板兼设备维修工郭爱斌当时在外收杉木，所以陈辉友请刘艳萍（木条整理工）过来一起调试机器。距梳齿机最近的尹斌丽（选木条工）先到梳齿机一旁查看机器异常，距梳齿机10米左右的姚水香此时在无人知道的情况下走近梳齿机的另一旁。刘艳萍、陈辉友2人共同调试输送带，尹斌丽在一旁观看，调试输送带约一分钟左右后，陈辉友听到刀筒的异响声，立即按下主机停止键，看见梳齿机操作平台上空有碎布飞出，然后听到廖冬梅大喊“搞到个人”，陈辉友走到梳齿机另一旁，发现姚水香右手受伤倒在梳齿机旁的地上。随后，刘文清（叉车司机）闻讯赶来，整个事故发生过程中，陈辉友、尹斌丽、廖冬梅、刘艳萍均未听到姚水香的受伤叫喊声，廖冬梅只是恰巧抬头看到姚水香已经倒在地上。16时许，郭爱斌（老板）接刘文清电话，立刻拨打急救电话120并电话通知姚水香弟弟，于16时10分赶到现场，看见姚水香倒在梳齿机旁地上，姚水香右上肢及腋下大面积撕裂创伤，机器和地上有血迹和衣服碎片。16时40分，120救护车和姚水香弟弟同时到达现场，医务人员立刻对姚水香进行抢救，经抢救无效确定死亡，该起事故无其他受伤人员。

　　接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、十都镇人民政府、神农谷派出所相关工作人员赶赴事故现场开展事故调查工作，督促事故单位做好善后工作。

　　（二）人员伤亡情况

　　炎陵县十都镇东晟竹木制品厂“11·11”机械伤害事故造成1人死亡。死者基本情况：姚水香，女，61岁，汉族，19**年**月**日出生，湖南省炎陵县十都镇瓜寮村田心组人，身份证号：430225*********1527。

　　（三）善后处理情况

　　2021年11月13日，经十都镇政府、神农谷派出所、十都镇瓜寮村村委会协调，最终十都镇东晟竹木制品厂经营者郭爱斌与死者家属达成并签订事故处理协议，并于当日按协议将40万元赔偿金赔付到位，死者在2021年11月15日安葬。

　　三、事故单位安全管理情况

　　事故调查组对炎陵县十都镇东晟竹木制品厂落实安全生产主体责任情况进行了核查，查实该厂建立建全了安全生产责任制，制定了各项安全生产管理制度及安全操作规程，制定并组织实施了安全生产教育和培训计划，开展了安全隐患排查并进行了治理，编制了生产安全事故应急预案，为符合年龄的员工购买了工伤保险，设置了安全生产警示标牌。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故原因

　　根据事故调查组的现场勘察、对事发在场员工的询问以及对周边村民的走访了解，得知以下情况：1.事故现场摄像头早已损坏，无影视资料；2.姚水香因年龄偏大，曾主动找郭爱斌妻子讲过想挣点钱补贴家用；3.郭爱斌考虑姚水香的年龄偏大情况，安排她在整理木条岗位（不用操作机械、安全、轻松的岗位），员工也认可姚水香的工作岗位轻松安全；4.事故发生近期工作期间，姚水香身体疲劳、精神困乏；5.事故发生时，所有在场人员均未听到姚水香的叫喊声；6.陈辉友看见姚水香倒在梳齿机旁，呈平躺状；7.姚水香患有突发性眩晕症且有晕厥病史。

　　根据机械性质、现场勘察和调查走访情况，排除姚水香是清醒状态下被机械伤害，原因如下：1.事发过程中，没有人叫姚水香去帮忙，也没有人看到姚水香去梳齿机旁边；2.梳齿机推台与刀筒空隙仅有1至3厘米，人手放不进去，输送带与梳齿机推台关联，输送带停止梳齿机推台也会停止，排除姚水香是被梳齿机推台推动导致右上肢及腋下大面积撕裂创伤；3.刀筒固定在梳齿机内且为半封闭状态，排除刀片飞出导致姚水香右上肢及腋下大面积撕裂创伤；4.从人遇到突发应急情况的本能反应情况分析，手在受到外物绞伤，第一本能反应应是将手收回自救或大声呼喊求救，但整个事故发生的过程中，没有人听到姚水香的呼喊。

　　经事故调查组综合分析与反复讨论得出：姚水香隐瞒自身病史，存在晕厥史，且年龄大、文化素质低，安全意识淡薄，忽视作业安全，擅自串岗进入其他岗位危险区域，事发时突发晕厥，晕倒在梳齿机刀片上，导致其右上肢及腋下大面积撕裂创伤，死因符合创伤性失血性休克死亡。

　　（二）事故性质

　　姚水香隐瞒自身病史，存在晕厥史，且年龄大、文化素质低，安全意识淡薄，忽视作业安全，擅自串岗进入其他岗位危险区域，事发时突发晕厥，晕倒在梳齿机刀片上，导致其右上肢及腋下大面积撕裂创伤，死因符合创伤性失血性休克死亡。经查阅炎陵县十都镇东晟竹木制品厂安全管理台账资料，该厂已基本履行安全生产管理职责，事故调查组一致认定，该起一般生产安全事故是非责任事故。

　　五、事故防范及整改措施建议

　　（一）牢固树立安全发展理念。各企业要认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，把员工生命健康放在首位，务必核验工人特别是大龄工人的身体健康证明，掌握工人的身体状况、精神状态，视情况安排工作，避免类似事故发生。

　　（二）加强安全教育培训。各企业要进一步加强对一线作业人员安全教育培训，切实提高作业人员的安全生产意识和自我保护能力，严格按照规定操作，杜绝一切违章行为。

　　（三）开展安全隐患排查。各乡镇、各有关部门和单位要认真履行属地管理、行业监管职责，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，督促企业摸排掌握大龄工人的用工情况，进一步消除安全生产隐患，防止类似事故发生。

　　炎陵县十都镇东晟竹木制品厂“11·11”机械伤害事故调查组

　　2022年1月10日