炎陵县医疗保障局

行政处罚决定书

　　炎医保处字〔2025〕5号

　　当事人：炎陵县千金大药房解放路店

　　统一社会信用代码：92430225***G5T

　　地址：炎陵县霞阳镇***路

　　法定代表人：黄*根

　　本机关于2025年9月15日接上级交办，在市基金监管交叉检查过程中发现你单位涉嫌存在违法违规使用医疗保障基金行为的问题。2025年9月29日，经局领导批准，对你单位涉嫌违法违规使用医疗保障基金的行为予以立案调查。

　　经依法依规依程序立案调查，你单位在2023年1月1日至2025年6月30日期间存在以下违法事实：

　　1、违反诊疗规范过度诊疗：同时开具滋补性中药抗病毒口服液（清热）和六味地黄丸（滋补肝肾）等药物。

　　2、重复用药：重复开具六味地黄丸和知柏地黄丸、复方感冒灵和银黄颗粒、杞菊地黄丸和六味地黄丸、归脾丸和益血生片、麝香保心丸和芪参益气滴丸、黄芪颗粒和补中益气丸、六味地黄丸（胶囊）和补肾固齿丸等药物。

　　3、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算：超特门病种的中药饮片费用纳入特门费用结算。

　　上述行为共涉及违法违规费用11689.75元，违法违规使用医保基金7964.23元。造成医疗保障基金流失。

　　你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一、第二款的规定，存在违反诊疗规范过度诊疗、重复用药、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规使用医疗保障基金行为。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一：《药品经营许可证》复印件1份、《营业执照》复印件1份、法定代表人黄*根身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二：《医疗保障基金交叉检查情况反馈表》、《株洲市交叉检查情况反馈报告》各1份，证明炎陵县千金大药房解放路店存在违反诊疗规范过度诊疗、重复用药、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算等2大类15小类问题，涉及总费用19735.6元，违法违规费用13445.9元。

　　证据三：《炎陵县千金大药房解放路店超病种用药-中药饮片违规问题申诉复核表》1份，《炎陵县千金大药房解放路店非基本医疗不予支付器械-181－避孕材料违规问题申诉复核表》4份，证明你单位申请核减涉及违法违规费用8045.85元，核减违法违规使用医保基金5481.67元，经复核后确认核减。

　　证据四：《医保取证单》1份，通过调查取证，调查结果经炎陵县千金大药房解放路店法人签字盖章确认，证明炎陵县千金大药房解放路店违法违规使用医疗保障基金7964.23元属实。

　　证据五：市交叉检查组提供询问笔录15份，病历复印资料63份。证明炎陵县千金大药房解放路店违反诊疗规范过度诊疗、重复用药、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规使用医疗保障基金的事实。

　　证据六：《违规问题明细表》14份，证明违法违规问题的详细情形和造成医保基金损失金额。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年11月11日，本局向当事人直接送达了《行政处罚事先告知书》（炎医保罚告字〔2025〕5号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

　　本局认为，你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药”和第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规使用医疗保障基金。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计7964.23元。

　　当事人积极配合本机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动退缴违法违规使用医保基金，减轻基金使用违法行为危害后果，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项和第五项，具备2个从轻处罚条件，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，你单位上述违法违规使用医保基金的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一、第二款的规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）和第（六）项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》序号2轻微D档、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项的相关规定，现责令你单位改正上述违法行为，并退回损失医保基金7964.23元；处造成损失金额1倍的罚款7964.23元。

　　请在收到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，并将退回的医保基金缴到：

　　收款银行：炎陵县农村商业银行 

　　户名：炎陵县医疗保障事务中心职工医保收入专户

　　账号：820109000000004600001

　　缴纳罚款前请先到炎陵县医疗保障局301室办理申报（联系人：李*琳，联系电话：22029909），并于收到本决定书之日起十五日内将罚款缴入指定财政账户。

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向炎陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向醴陵市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

　　本决定于2025年11月18日起执行。

　　炎陵县医疗保障局

　　2025年11月18日