炎陵县医疗保障局

行政处罚决定书

　　炎医保处字〔2025〕3号

　　当事人：炎陵县诺舟心连心大药房

　　统一社会信用代码：92430225***R3H

　　地址：炎陵县霞阳镇***路**号

　　法定代表人：孟*龙

　　本机关于2025年1月3日接上级交办，在市基金监管交叉检查过程中发现你单位涉嫌存在违法违规使用医疗保障基金行为的问题。2025年1月22日，经局领导批准，对你单位涉嫌违法违规使用医疗保障基金的行为予以立案调查。

　　经依法依规依程序立案调查，你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在以下违法事实：

　　1、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算。一是超限定支付范围使用安宫牛黄丸、复方阿胶浆、小儿消积止咳口服液、氨基葡萄糖等药品，该问题涉及违规项目金额2588.29元，违规使用医保基金2001.55元；二是超限定支付范围报销仅由“黄芪”、“天麻”等标注“□”的饮片组成处方，该问题涉及违规项目金额2411.81元，违规使用医保基金1465.95元。

　　2、重复开药。重复使用杞菊地黄丸、六味地黄丸等基本方相同药物，该问题涉及违规项目金额628.88元，违规使用医保基金394.37元。

　　上述行为共涉及违规金额5628.98元，违法违规使用医保基金3861.87元，造成医疗保障基金流失。

　　你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的规定，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、重复开药等违法违规使用医疗保障基金的行为。

　　上述违法事实，主要有以下证据证明：

　　证据一：《药品经营许可证》复印件1份、《营业执照》复印件1份，法定代表人孟*龙身份证复印件1份，证明你单位的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二：《株洲市医疗保障基金监管交叉检查报告》1份，证明你单位存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、重复开药等违法违规行为。

　　证据三：《2024年株洲市检查违规问题申诉情况统计表》1份，证明你单位申请核减违规金额737.36元，经复核后确认核减。

　　证据四：《医保取证单》1份，证明你单位对上述违法事实和违规金额的认可。

　　证据五：市交叉检查组提供的询问记录、就诊病历、结算资料等，进一步证明你单位的违法违规行为。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年3月13日，本局向当事人直接送达了《行政处罚事先告知书》（炎医保罚告字〔2025〕3号），告知了当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

　　本局认为，你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款“不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药”和“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规使用医疗保障基金。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计3861.87元。

　　鉴于你单位积极配合本机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动退缴违法违规使用医保基金，减轻基金使用违法行为危害后果，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项和第五项，具备2个从轻处罚条件，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，你单位违法违规使用医保基金的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第六项及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》序号2轻微D档的规定，责令你单位改正上述违法行为，退回医保损失基金3861.87元，并对你单位做出如下行政处罚：处违法违规使用医保基金金额1倍的罚款，罚金3861.87元。

　　请在收到本决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金缴到以下账户：

　　账户名称：炎陵县医疗保障事务中心

　　开户行：炎陵县农村商业银行

　　账号：82010900000008095

　　当事人应于收到本决定书之后到县医疗保障局301室办理行政处罚申报（联系人：李*琳，联系电话：22029909），并于收到本决定书之日起十五日内将罚款3861.87元缴入指定财政账户。

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款；根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向炎陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向醴陵市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

　　本决定于2025年3月22日起执行。

　　炎陵县医疗保障局

　　2025年3月20日