炎陵县医疗保障局

行政处罚决定书

炎医保处字〔2024〕056号

　　当事人：炎陵民康医院合伙企业（普通合伙）

　　统一社会信用代码：91430225***11

　　地址：炎陵县霞阳镇***牌坊边

　　法定代表人：龙*生

　　本机关于2024年6月在基金监管全覆盖检查过程中发现你单位涉嫌存在通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的问题，2024年7月8日经局领导批准对你单位涉嫌通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的行为予以立案调查。

　　经依法依规依程序立案调查，你单位在2023年5月1日至2024年5月31日期间存在以下违法事实：

　　1.借用特困对象身份捏造假病人，伪造住院病历，虚构住院费用，并纳入医保结算3人次，涉及金额26297.49元，医保支付金额25103.17元。

　　2.特困对象出院时未办理出院医保结算，患者出院后医疗机构依然虚构医药服务项目，伪造虚假病历，延长住院时间，并将虚构费用纳入医保结算40人次，涉及金额88859.87元，医保支付金额82317.22元。

　　3.伪造彩超报告单收取检查费用，并纳入医保结算30人次，涉及金额2610.00元，医保支付金额1634.93元。

　　当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，伪造医学文书、虚构医药服务项目并将虚构费用纳入医保结算，是骗取医疗保障基金支出行为。

　　上述违法事实，主要有以下证据证明：

　　证据一：当事人《营业执照》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人证明1份、法人龙*生身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二：敬老院值班巡查登记本上的部分特困对象入出院时间与炎陵民康医院合伙企业（普通合伙）医保结算单的入出院时间不一致。主要证据：《鹿原镇中心敬老院特困对象虚记住院费用情况统计表》、《炎陵县鹿原镇中心敬老院24小时值班巡查记录本》复印件、《炎陵民康医院虚增费用统计表》（明细）、医保结算单、费用清单、出院记录、医嘱单。用以证明你单位伪造医学文书，虚构医药服务项目并将虚记费用纳入医保结算的事实和金额。

　　证据三：部分特困对象记事本记录的入出院时间与炎陵民康医院合伙企业（普通合伙）医保结算单的入出院时间不一致。主要证据：《鹿原镇中心敬老院特困对象虚记住院费用情况统计表》、患者记事本复印件、《炎陵民康医院虚增费用统计表》（明细）、医保结算单、费用清单、出院记录、医嘱单，用以证明你单位伪造医学文书，虚构医药服务项目并将虚记费用纳入医保结算的事实和金额。

　　证据四：医院通过自查，核查出存在伪造医学文书、虚构医药服务项目等行为。主要证据：《鹿原镇中心敬老院特困对象虚记住院费用情况统计表》、《炎陵县2023年5月—2024年6月7日鹿原镇中心敬老院老人入院就医自查统计表》、《炎陵民康医院虚增费用统计表》（明细）、医保结算单、费用清单、出院记录、医嘱单，用以证明你单位伪造医学文书，虚构医药服务项目并将虚记费用纳入医保结算的事实和金额。

　　证据五：现场检查病历发现，医院部分病历中的彩色多普勒超声常规检查报告单中彩超图片中的日期不在当次住院期间内，并与报告出具时间不一致。主要证据：伪造的彩超报告单、结算单、费用清单、入院记录，用以证明你单位伪造医学文书，虚构医药服务项目并将虚记费用纳入医保结算的事实和金额。

　　证据六：检查笔录1份、医保取证单1份证明现场检查情况及当事人对检查结果的认可情况。

　　证据七：法人代表龙*生询问笔录1份，证明当事人对伪造医学文书，虚构医药服务项目并将虚记费用纳入医保结算事实及金额的陈述、申辩情况。

　　证据八：责任医师询问笔录7份、彩超医师询问笔录1份、带教医师询问笔录1份，证明你单位通过伪造医学文书，虚构医药服务项目并将虚记费用纳入医保结算的事实。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年9月3日，本局向当事人直接送达了《行政处罚事先告知书》（炎医保罚告字〔2024〕第02号），告知了当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利，在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

　　本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条关于“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”的规定，骗取医疗保障基金支出。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计109055.32元。

　　当事人配合调查，积极整改，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，通过自查主动提供本机关尚未掌握的基金使用违法行为，并经查证属实，主动退回违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第四项和第五项，具备2个从轻处罚条件，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，当事人通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，鉴于当事人配合调查，积极整改，通过自查主动提供本机关尚未掌握的基金使用违法行为，并经查证属实，主动退回违规费用，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（二）项和第（三）项、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第四项和第五项及第十四条第二款的相关规定。现责令当事人改正上述违法行为，并处理如下：

　　1.退回损失医保基金109055.32元；

　　2.处造成损失金额2倍的罚款，罚金218110.64元；

　　3.暂停你单位外科、B超室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

　　请在收到本决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金缴到收款银行：湖南农村商业银行股份有限公司龙井分理处，户名：炎陵县医疗保障事务中心，账号：82010900000008095。

　　当事人应于收到本决定书之后到县医疗保障局301室办理行政处罚申报（联系人：卢*，联系电话：199****7513），并于收到本决定书之日起十五日内将罚款218110.64元缴入指定财政账户。

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向炎陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向醴陵市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

　　本决定于2024年9月16日起执行。

　　炎陵县医疗保障局

　　2024年9月11日