炎陵县医疗保障局

行政处罚决定书

　　炎医保处字〔2025〕4号

　　当事人：炎陵县人民医院

　　统一社会信用代码：124302254**03W

　　地址：炎陵县**医院

　　法定代表人：周*佑

　　本机关于2025年9月15日接上级交办，在市基金监管交叉检查过程中发现你单位涉嫌存在违法违规使用医疗保障基金行为的问题。2025年9月29日，经局领导批准，对你单位涉嫌违法违规使用医疗保障基金的行为予以立案调查。

　　经依法依规依程序立案调查，你单位在2023年1月1日至2025年6月30日期间存在以下违法事实：

　　1、超标准收费：超标准收取吸痰护理、换药、数字化摄影、特殊疾病护理费。

　　2、串换项目收取气管插管术、经皮选择性静脉置管术、电针等费用。

　　3、分解项目收取会阴护理、冲洗结膜囊、前房成形术、动态血压监测、宫颈扩张术、氧气吸入、灭菌注射用水、纤维支气管镜检查、肛门指检、肺通气功能检查、胃镜检查、腰椎穿刺术、鼻腔冲洗等费用。

　　4、违反诊疗规范过度检查乙肝/丙型肝炎抗体测定、过度使用法莫替丁注射剂、复方氨基酸（15AA-II）/葡萄糖（10%）电解质注射液、复方氨基酸（18AA）等。

　　5、重复收取中医定向透药疗法、中药烫熨、住院诊查、四肢血管彩色多普勒超声、小换药、局部浸润麻醉、床位、抢救、灸法、肛周常见疾病手术治疗、隔物灸、常规针法、特殊针具针法、特殊手法针法等费用。

　　6、超医保限定支付范围使用小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ）、小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ）、门冬氨酸鸟氨酸、利塞膦酸、奥曲肽注射剂、右酮洛芬氨丁三醇注射液等。

　　7、违反制度规定收取血脂常规检查、肝功能常规检查项目。

　　上述行为共涉及违规费用19.47万元，抵扣自查自纠及各类检查、审计后退回医保基金0.22万元后，剩余涉及医保基金损失金额19.25万元。造成医疗保障基金流失。

　　你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条第二款及第十五条第一、第二款的规定，存在超标准收费、串换项目、分解项目收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反制度规定等违法违规使用医疗保障基金的行为。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一：《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人周*佑身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二：《医疗保障基金交叉检查情况反馈表》、《株洲市医疗保障基金监管交叉检查报告》1份，证明炎陵县人民医院存在重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反制度规定等违法违规问题。证明2024年炎陵县人民医院医保基金收入为4211.81万元。

　　证据三：《医保取证单》1份，对市交叉检查和调查结果进行了概述，并经炎陵县人民医院法人签字盖章确认，证明炎陵县人民医院上述违法违规使用医疗保障基金行为及金额属实。

　　证据四：市交叉检查组提供询问记录46份，病历复印资料154份。证明炎陵县人民医院超标准收费、串换项目、分解项目收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反制度规定等违法违规使用医疗保障基金的事实。

　　证据五：《违规问题明细汇总表》1份，证明违法违规问题的详细情形和造成医保基金损失金额。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年11月10日，本局向当事人直接送达了《行政处罚事先告知书》（炎医保罚告字〔2025〕4号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

　　本局认为，你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条第二款“定点医药机构应当按照规定提供医药服务、提高服务质量、合理使用医疗保障基金”及第十五条第一款“不得违反诊疗规范过度诊疗……不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”和第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规使用医疗保障基金。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计19.25万元。

　　当事人积极配合本机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动退缴违法违规使用医保基金，减轻基金使用违法行为危害后果，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项和第五项，具备2个从轻处罚条件，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，你单位上述违法违规使用医保基金的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条第二款和第十五条第一、第二款的规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）、（三）（四）（六）（七）项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》序号2轻微D档、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项的相关规定，现责令你单位改正上述违法行为，并退回损失医保基金19.25万元；处造成损失金额1倍的罚款19.25万元。

　　请在收到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，并将退回的医保基金缴到：

　　收款银行：炎陵县农村商业银行 

　　户名：炎陵县医疗保障事务中心居民收入户

　　账号：82010900000008084

　　缴纳罚款前请先到炎陵县医疗保障局301室办理申报（联系人：李*琳，联系电话：22029909），并于收到本决定书之日起十五日内将罚款缴入指定财政账户。

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向炎陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向醴陵市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

　　本决定于2025年11月18日起执行。

　　炎陵县医疗保障局

　　2025年11月18日