申请人：＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿身份证号码
　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　邮政编码＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿
　　被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　第三人：
　　行政复议请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　此致
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（行政复议机关）
　　附件：1、申请书副本＿＿＿份；
　　2、申请人身份证明材料复印件
　　3、其他有关材料＿＿＿份
　　4、授权委托书（有委托代理人的）
　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿
　　年    月    日

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