炎政办发〔2022〕9号

炎陵县人民政府办公室

关于转发《株洲市人民政府办公室<关于印发株洲市医疗救助实施细则>的通知》的通知

各乡镇人民政府，县直相关单位：

　　经县人民政府同意，现将《株洲市人民政府办公室<关于印发株洲市医疗救助实施细则>的通知》转发给你们，请认真遵照执行。

　　炎陵县人民政府办公室

　　2022年5月6日

　　（此件主动公开）

　　ZZCR—2022—01007

株洲市医疗救助实施细则

（株洲市人民政府办公室  2022年4月12日）

　　第一章  总则

　　第一条  为进一步健全完善我市医疗救助制度，根据中央、省关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的有关文件精神，以及《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号），结合工作实际，制定本细则。

　　第二条  医疗救助遵循下列基本原则：政府主导、部门协作；救助水平与经济社会发展水平相适应；与基本医疗保险、大病保险（大病互助）、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；公开、公平、公正、便民。

　　第三条  具有本市户籍的基本医疗参保人员或本市认定的第一类、第二类救助对象，其医疗费用在基本医疗保险、大病保险（大病互助）和其他补充医疗保险支付后仍有困难的，可按照本细则规定申请医疗救助。

　　第四条  各级各部门职责如下：

　　（一）市人民政府负责统筹本地区医疗救助工作，根据国家和省有关规定，合理确定本地区的医疗救助具体政策，规范工作流程；

　　（二）县市区人民政府负责实施本地区医疗救助工作；

　　（三）乡镇人民政府（街道办事处）负责本行政区域内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

　　（四）医保部门具体负责医疗救助工作的组织实施；

　　（五）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

　　（六）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；

　　（七）乡村振兴部门负责返贫致贫风险认定，做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

　　（八）退役军人事务部门负责退役军人、其他优抚对象基础信息的确认与共享；

　　（九）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认与共享；

　　（十）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

　　（十一）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

　　第二章  医疗救助对象范围

　　第五条  医疗救助对象分为三类：

　　（一）第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（统称“第一类救助对象”）；

　　（二）第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（统称“第二类救助对象”）；

　　（三）第三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（统称“第三类救助对象”）。

　　第六条  第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

　　（一）向户籍所在地医保部门提出医疗救助申请前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

　　（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

　　第三章 医疗救助方式和标准

　　第七条  医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险（大病互助）、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：

　　（一）到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

　　（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

　　（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

　　（四）法律法规及政策规定的其他情形。

　　第八条  参保资助。对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；低保对象给予不低于50%资助；对其他第二类救助对象（不含低保对象、重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

　　第九条  住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，年度累计达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例进行分类救助。

　　（一）第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

　　（二）第二类救助对象：起付线为1600元，按照70%比例给予救助。

　　（三）第三类救助对象：起付线为8000元，按照50%比例给予救助。

　　（四）对符合救助条件的退役军人，在年度救助限额内，对照同类救助标准提高10%比例给予救助。

　　第十条  门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

　　（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度累计救助限额为8000元。第一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；第二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

　　（二）重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度累计限额范围。

　　重特大疾病门诊医疗救助病种为：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗，以及其他由国家、省医疗保障局明确的病种。

　　第十一条  再救助制度。对基本医保、大病保险（大病互助）和医疗救助三重制度支付后，其政策范围内个人负担医疗费用超过8000元，且经乡村振兴部门认定，有返贫致贫风险的人员，经本细则明确的申请、审核程序，予以再救助。再救助对象一个自然年度内，经基本医保、大病保险（大病互助）和医疗救助三重制度支付后，累计个人负担的政策范围内医疗费用按照50%的比例给予再救助。

　　第四章 医疗救助的申请、确认和结算方式

　　第十二条  第一类、第二类救助对象凭本人身份证和相关资料到市域内医保定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应当由医疗救助资金支付的费用，由医保定点医疗机构按本细则进行“一站式”结算；经转诊程序到市域外医疗机构就医的第一类、第二类救助对象应当到户籍所在地或困难身份认定地县级医保经办机构办理“一单式”结算，经县级医保部门审核后享受医疗救助待遇。第三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。

　　第十三条  第三类救助对象和再救助对象申请救助程序。

　　（一）提出申请。申请人向户籍所在地乡镇（街道）提出申请，填写医疗救助申请表，并如实提供以下材料：

　　1.身份证或户口簿原件及复印件（委托他人办理申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；

　　2.“一卡通”或银行卡复印件；

　　3.当年度疾病诊断书或病史证明材料；

　　4.相关医疗机构出具的当年度医疗费用结算清单、转诊证明等能够证明合规医疗费用的有效凭证等；

　　5.民政部门出具的认定证明材料，乡村振兴部门出具的返贫致贫风险认定证明，退役军人事务部门出具的退役军人证明。

　　民政、乡村振兴、退役军人事务等部门对符合条件的申请人，出具认定证明；不符合条件的，书面说明理由，并通知申请人。认定结果在申请人所在地村民委员会（社区居民委员会）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日。

　　再救助申请时间。每年1月至4月为再救助对象的集中申请期，第二季度末完成对救助对象上年度就医发生的医疗费用的再救助。

　　（二）入户核查。乡镇人民政府（街道办事处）受理医疗救助申请后，应当在10个工作日内，组织工作人员完成入户调查核实和基础资料审核。调查核实后，乡镇人民政府（街道办事处）应当出具家庭经济状况调查表等评估材料，同时对其医疗救助申请提出初审意见，并将相关评估和审核资料（包括医疗救助申请表、家庭经济状况调查表、相关职能部门出具的证明材料及前期收集的申请对象的相关资料）于每季度最后一个月提交至县级医保部门。如遇突发性重特大疾病患者，应当特事特办，及时审核。经核查，不符合救助条件的，要书面通知申请人。

　　（三）审核支付。县级医保部门在收到乡镇人民政府（街道办事处）申报材料后，在10个工作日内完成审核。对符合条件的申请，在完成审核后10个工作日内，将救助资金汇入救助对象银行账户或“一卡通”账户，并将批准意见通知乡镇人民政府（街道办事处）；对不符合条件的申请，应当将材料退回，作出不予批准决定，并通过乡镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由。

　　（四）定期公示。乡镇人民政府(街道办事处)应当在每季度末，根据县级医保部门当季审批的救助对象救助实施情况，在救助对象所在村（社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。公示期内有异议的，县级医保部门应当自接到异议之日起10个工作日内组织调查核实，并公布调查结果。经调查，确属违规享受医疗救助待遇的，要及时追回救助资金。

　　第十四条  全市统筹基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障政策，建立政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算服务平台，提高管理服务水平，方便办事群众。

　　第十五条  第一类、第二类救助对象在市域内定点医疗机构实行“一站式”结算。

　　（一）参保地就医“一站式”结算。第一类、第二类救助对象在参保地医保定点医疗机构住院发生的医疗费用，属于基本医保、大病保险（大病互助）、医疗救助支付的，由医保定点医疗机构按规定记账结算，救助对象只需支付个人负担的费用，医院垫付资金由医疗机构与县市区医保经办机构进行结算。

　　（二）市域内异地就医“一站式”结算。第一类、第二类救助对象在参保地以外的市域内异地联网结算医院住院发生的医疗费用，属于基本医保、大病保险（大病互助）、医疗救助支付的，由医疗机构先行垫付，医保部门再按照异地就医费用结算相关规定与医疗机构进行结算。

　　第十六条  建立医疗救助信息管理系统和医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重点监测经基本医保、大病保险（大病互助）等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。

　　第十七条  符合救助条件的对象去世，家属凭死亡证明按本细则第十三条申请医疗救助。

　　第十八条  各定点医疗机构应当指派专人负责“一站式”结算医疗救助工作，并严格执行《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等有关法律法规，建立健全救助对象收治有关的工作制度和流程，按照临床诊疗护理规范及操作规程对患者实施救治，加强医疗质量管理，合理检查，合理用药，控制医疗费用。

　　第五章  资金筹集与管理

　　第十九条  医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。医保部门要根据医疗救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

　　第二十条  市财政局会同市医保局根据中央和省有关规定，按照因素法分配医疗救助资金。

　　第二十一条  医疗救助资金实行专账管理，专款专用。各县市区财政部门要建立医疗救助资金专账，用于办理资金的筹集、核拨等业务；医保部门要设立医疗救助资金发放专户，用于办理医疗救助资金的汇集、核拨和支付等业务。

　　第二十二条  资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，医保部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由医保部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医保部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户或“一卡通”账户。

　　第六章  保障措施

　　第二十三条  市、县市区人民政府要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件、工作人员和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

　　第二十四条  建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

　　第二十五条  医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由医保部门全额追缴并处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第二十六条  医疗救助经办工作人员应当依法对医疗救助申请开展调查、审核。在医疗救助工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，一经发现，移送纪检监察部门处理，并追究有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第二十七条  定点医疗机构违反服务协议，按照有关规定，暂缓或不予拨付相关费用；性质恶劣、造成医疗救助资金重大损失或社会影响严重的，终止服务协议，并依法追究责任。

　　第七章  附则

　　第二十八条  各类医疗救助的起付线和救助标准根据省政府文件要求，结合我市经济发展水平，由市医保局适时调整。本细则自2022年1月1日起施行。以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

附件：《株洲市医疗救助申请表》

    附件

株洲市      （区、市）县医疗救助申请表

备注：

1.此表为第三类救助对象、再救助对象和因病或意外死亡的救助对象家属填写；

2.属于退役军人的，请提供同级退役军人事务局的证明材料；

3.申请救助需提供身份证或户口簿原件及复印件（委托他人办理申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）、“一卡通”或银行卡复印件、当年度疾病诊断书或病史证明材料、相关医疗机构出具的当年度医疗费用结算清单、转诊证明等能够证明合规医疗费用的有效凭证等、民政部门出具的身份认定证明，乡村振兴部门出具的返贫致贫风险认定证明；

4.民政部门负责第一、第二、第三类救助对象的审核，乡村振兴部门负责再救助对象的审核。